Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка или 12 п/кишки

Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка или 12 п/кишки

Принимая во внимание малую продолжительность и низкое качество предполагаемого периода жизни у пациентов с раком пищевода, неудовлетворительные результаты хирургического и комбинированного лечения, на первое место выходит паллиативное эндоскопическое лечение, преследующее 3 основные задачи: уменьшение дисфагии; повышение качества жизни; увеличение выживаемости. Каждый из отделов ЖКТ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении успешного эндоскопического лечения.

Цель исследования: разработка оптимальных методик реканализации и стентирования при стенозирующем раке в зависимости от уровня поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Материалы и методы: за период с 1987 по 2011 г в "МНИОИ им. П.А. Герцена" накоплен клинический опыт эндоскопического лечения 458 больных со стенозирующим раком пищевода, желудка и 12-типерстной кишки. Разработано и применено в клинике ряд эндоскопических методик устранения дисфагии: многокурсовая Nd:YAG лазерная- и электродеструкция - у 56, аргоноплазменная коагуляция - у 14, фотодинамическая терапия (ФДТ) у 12 больных. С 2000 г для стентирования пищевода, желудка и 12 п/кишки применяем саморасправляющиеся металлические стенты производства США, Кореи, Чехии и Германии. За 11-ти летний период выполнено стентирование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки у 368 больных. Мужчин - 247 (67%), женщин - 121 (33%), средний возраст - 66 лет. Стенозирующий рак пищевода был у 184, рак кардии - у 93, рецидив рака желудка или пищевода со стенозом в зоне анастомоза - у 18, распространенный рак легкого и злокачественная опухоль средостения с вторичным опухолевым стенозом пищевода - у 6, стенозирующий рак пилорического отдела желудка - у 11, рубцовая стриктура анастомоза - у 15, рак Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы с вторичным опухолевым стенозом 12-типерстной кишки - у 7 больных. У 34 (9%) больных показанием к стентированию были: а/ ранняя несостоятельность анастомоза – у 11 (3%); б/ пищеводно-респираторные или пищеводно-медиастинальные свищи - у 15 (4%); в/ятрогенная перфорация пищевода - у 4 (1%).

Результаты: у всех пациентов восстановлено привычное питание через рот. У 368 больных было установлено 395 саморасправляющихся стентов: у 310 - по одному стенту; у 7 - одновременно по два стента; у 14 больных выполнена замена стента; у 17 - в связи с рестенозированием выполнено дополнительное стентирование «стент в стент». Каждый из отделов ЖКТ имеет свои особенности, которые необхо-димо учитывать с целью проведения успешного эндоскопического лечения. Так, стентирование пилоро-дуоденального отдела в связи с высокой частотой миграции, требует использования непокрытых стентов. При стентировании кардио-эзофагеального отдела оптимальным является применение покрытых стентов, сочетающих в своей конструкции антимиграционные и антирефлюксные механизмы, что повышает качество жизни пациентов. При стентировании стенозированных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, а так же в случае перфорации пищевода, используем полностью покрытые стенты с диаметром раскрытия 22 или 24 мм, что снижает риск миграции и позволяет герметично и на длительный срок укрыть дефект в стенке полого органа. Наиболее сложным в устранении дисфагии является опухолевый стеноз верхней 1/3 пищевода (наш опыт 23 пациента). Для данной группы характерно сочетание дисфагии с выраженным болевым синдром, а так же с пищеводно-респираторными или пищеводно-медиастинальными фистулами. Анатомические особенности обуславливают трудности манипуляций в этой зоне и исключают использование стандартных стентов с широкой проксимальной воронкой, в связи с чем отмечается их высокая частота миграции. Стентирование шейного отдела пищевода требует прецизионной точности в ориентировке стента. Для этой группы пациентов считаем перспективной комбинированную методику восстановления энтерального питания: на первом этапе с целью реканализации выполняется ФДТ, которая повторяется и после успешного стентирования специальными шеечными стентами диаметром от 10 до 18мм. Тридцатидневная летальность в группе пациентов со стенозирующим раком пищевода составила 14%, медиана выживаемости 3 месяца. Наилучшие результаты (с максимальной выживаемостью до 23 мес) достигнуты в группе из 59 больных раком пищевода, которым после установки стента проведена ФДТ через прозрачную стенку стента. В этой группе тридцатидневная летальность составила 4%, а медиана выживаемости - 6 месяцев. У 4 (1 %) пациентов во время бужирования произошла перфорация стенки пищевода в зоне опухолевого поражения, которая была герметично закрыта стентом без развития медиастинита. Другими осложнениями стентирования были: 1/ миграция стента у 15 (4%); 2/ повреждение стента (разрушение полимерного покрытия с фрагментацией протеза - у 35 (9,4 %); 3/ рецидив дисфагии через 2-18 мес после стентирования (продолженный рост опухоли или грануляций по краю стента) - у 25 (6,8 %); 4/ арозивное кровотечение - у 4 больных (1 %), в одном случае в результате профузного кровотечения наступила смерть больного.

Заключение: в сравнении с другими методами паллиативной помощи инкура-бельным больным с опухолевым стенозом пищевода и желудка эндоскопическая реканализация и стентирование в комбинации с ФДТ на различных этапах лечения является оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, с улучшением качества жизни и малым количеством осложнений.