Стентирование пищевода, кардии и трахеи при доброкачественных и злокачественных поражениях

Стентирования в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводятся с 2000 года. За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов трахеи, пищевода и кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм. Наряду с этим стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофаго-респираторными фистулами злокачественного/доброкачественного происхождения.

Дисфагия - доминирующий синдром при «стенозирующей» патологии верхних отде­лов ЖКТ, который приводит к афагии и кахексии. Пациентам с данной патологией необхо­дима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений, проводимая амбулаторно либо с непродолжительной госпитализацией. Паллиативное опера­тивное лечение этой группе пациентов сопровождается высокой смертностью - до 20% , а так же требует длительной госпитализации.

Гастростомия - наиболее простой метод обеспечения питания этой категории боль­ных. Однако гастростомия не обеспечивает адекватного питания, и вызывает у пациентов выраженный дискомфорт. Гастростомия сопровождается осложнениями со стороны лапаротомной и гастростомной ран. Полная дисфагия сопровождается аспирационными осложненими. В связи с этим данная операция в последние годы является «шагом отчаяния» - когда все остальные вмешательства невыполнимы.

Дистанционная лучевая терапия приводит к воспалению стенки пищевода, отёку и на­растанию дисфагии. Помимо этого эффект от данного вида лечения не всегда продолжитель­ный. Внутрипросветное облучение оказывается эффективным, но по продолжительности эффект сравним с дистацирнным лечением. Помимо этого, для проведения внутриполостного облучения проходимость по пищеводу должна быть сохранена. Химиотерапия обладает спорным эффектом. Иногда положительный результат даёт сочетание химиотерапии с лазер­ным облучением.

В эндоскопическом центре МЗ РТ показаниями для стентирования пищевода и кардиоэзофагеальной зоны являются:

1. Сужение просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром менее 0,7 см., обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов, с про­гнозом продолжительности жизни более 3 мес.

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с форми­рованием пищеводно-трахеального свища.

3. Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или инту-бационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи).

4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением, либо сдавлением пищевода извне.

5. Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекцией желудка) с развити­ем злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а так же в ложе удаленной опухоли.

В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо прове­дения реканализации и восстановление просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника, доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические ме­тоды реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.

Показания к проведению реканализации:

1. Стриктура просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром менее 0,7 см., обусловленная стенозирующим раком у неоперабельных пациентов.

2. Стриктуры пищеводных соустий после радикального оперативного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

Перед проведением стентирования проводится:

1. Сбор анамнеза.

2. Рентгенография пищевода и желудка с барием.

3. Видеоэзофагогастродуоденоскопия с морфологической верификацией процесса.

4. Фибролариготрахеобронхоскопя с морфологической верификацией процесса.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

7. Компьютерная томография органов брюшной полости.

8. ЭКГ (по показаниям эхокардиоскопия)

9. Консультации смежных специалистов (терапевта и др

На основании выше перечисленных данных проводится стадирование процесса и оп­ределения функционального состояния пациента. Первым шагом в эволюции методики стен-тирования в нашем учреждении стали ригидные силиконовые пищеводные стенты, с фикси­рующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце, производства ЗАО «МЕД СИЛ» г. Мытищи.

Стенты доставлялись к участку стеноза на пищеводном буже. И имели ряд недостат­ков: фиксированный диаметр, недостаточную эластичность, сложную методику установки стента в просвет пищевода, выраженный и длительный болевой синдром после манипуля­ции. Контроль за состоянием стенки пищевода непосредственно в момент имплантации от­сутствовал. Помимо всего прочего, небольшой внутренний диаметр стента (до 0,6 см) не по­зволял пациентам адекватно питаться. Успехи и осложнения показаны в табл. 1

Таблица 1. Имплантации ригидных силиконовых пищеводных стентов

С 2002 по 2005 год мы имплантировали пищеводные стенты Polyflex Stent, Rusch. Они имели значительное количество преимуществ по сравнению с выше описанной моделью. Имели канал для проведения по струне проводнику, но само доставляющее устройство имело диаметр до 1,2 см, что не позволяло проводить эндоскопически ассистировные им­плантации. Олива доставляющего устройства достаточного острая и имела значительные размеры. Конструкция предусматривала обязательное извлечения оливы, что в ряде случаев привело к частичной миграции стента. Это осложнение удавалось исправить эндоскопически. После имплантации проводился рентгенологический контроль.

Таблица 2. Имплантации эзофагеальных стентов Polyflex Stent, Rusch

В настоящее время в эндоскопическом центре РКОД МЗ РТ выполняются эндоскопи­чески ассистировные имплантации FerX - ELLA Esophageal Stent - Boubella и Boubella Е.

Для стентирования мы используем видеоцентр Olympus V-70 со стандартным рабо­чим каналом 2,8 мм. После верификации процесса проводится восстановления просвета до диаметра, достаточного для заведения проводника, доставляющего устройства.

Наиболее эффективным методом восстановления просвета считаем бужирование пи­щеводными бужами. В отдельных случаях сочетаем бужирование с лазерной либо аргоно-плазменной коррекцией просвета. Затем через рабочий канал видеогастроскопа заводится ультражесткий проводник длинной 200-250 см., который заводится ниже дистальной части стеноза. Затем по струне-проводнику под визуальным контролем видеогастроскопа заводит­ся доставляющее устройство стента.

Контролируются верхняя и нижняя границы, после этого оболочка доставляющего устройства стягивается. Стент расправляется, проводится визуальный осмотр зоны имплан­тации и степени его раскрытия.

Если стент не дораскрылся полностью имеется возможность «отстрелить» оливу (полное раскрытие происходит за 72 ч). Мы считаем эндоскопически ассистирванную мето­дику наименее трудоемкой для специалиста, наиболее безопасной для пациента.

Имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent представлены в табл. 3.

Таблица 3. Имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent.

Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации. Сводные данные по всем имплантациям пищеводных стентов представлена в табл. 4

Таблица 4. Имплантированные пищеводные стенты

Стентирование трахеи в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводится так же на протяжении последних 9 лет. Показания к стентированию трахеи:

1. Улучшение качества жизни пациентов со стенозами трахеи.

2. Неоперативное разобщение пищеводно-респираторных фистул у соматически тя­желых пациентов.

3. Трахеомаляция.

Неопределенность в том, кто должен заниматься пациентами со стенозами трахеи и эзофаго-респираторными фистулами заставляет пациентов длительное время дышать через трахеотомическую канюлю либо питаться через гастро-/энтеростому. Дыхание через трахео-стому вызывает воспалительные изменения в трахеобронхиальном русле. А питание через гастро-/энтеростомы значительно ухудшает качество жизни пациентов и ведет к кахексии.

Помимо вышеперечисленного, хирургические методы лечения сопровождаются зна­чительным количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью (по дан­ным разных авторов до 20%), а также сопровождаются длительным пребыванием пациентов в стационаре.

Алгоритм обследования пациентов: После объективного осмотра пациентам проводятся следующие исследования:

1. Фибробронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы.

2. Фиброэзофагогастроскопия с морфологическим исследованием биоптатов.

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагно­стики фистулы

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. По показаниям - КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Наиболее полную и достоверную информацию о возможности проведения стентиро-вания дает эндоскопическое исследование. Эндоскопия позволяет детализировать уровень поражения, протяженность и соотношения с окружающими органами при наличии фистулы.

В условиях Клинического онкологического диспансера МЗ РТ-исследования проводятся фибробронхоскопами фирмы «Orympus» и на эндоскопических видеосистемах Olympus CV-70.

Необходимым подготовительным этапом перед проведением стентирования при на­личии стеноза является эндоскопическая реканализация. Восстановление просвета произво­дится следующими методами: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная или аргоноплазменная деструкция

Показания к эндоскопической реканализации стенозов трахеи:

Стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхо-скоп за стеноз, и доставляющее устройство стента. Показания к стентированию:

1. Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи.

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с форми­рованием эзофаго-трахеального или эзофаго-бронхиального свища.

3. Пищеводно - респираторные свищи доброкачественного происхождения (пролеж­ни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или ин-тубационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи.

4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи.

До 2002 г. на базе Эндоскопического центра РТ проводилось эндопротезирование стентами, изготовленными из медицинской силиконовой резины, с фиксирующим устройст­вом и конусообразной воронкой на проксимальном конце, эндопротезы трахеальные силико­новые, производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи. Стентирование проводилось под внутри­венным наркозом или глубокой седацией, при помощи ригидного бронхоэзофагоскопа Мез-рина или на буже «вслепую». Однако эти стенты имеют те же недостатки что и пищеводные данного производителя. С 2002 года мы проводим эндоскопически ассистированные стентиро-вания. Стентирование проводится под интубационным наркозом (ИВЛ через рот либо через тра-хеостому): устанавливается опорный ларингоскоп, пациента переводят на высокочастотную ИВЛс целью обеспечения дыхания через трубку минимального диаметра. Наиболее эффективным, бы­стрым, удобным и безопасным методом мы считаем установку стента/бужирование пищеводными бужами под эндоскопическим контролем. После проведения реканализации, восстановления про­света трахеи достаточного для проведения через стеноз доставляющего устройства, определяется верхняя и нижняя граница установки стента.

Так же определяются границы для установки стента при эзофаго-респираторных фисту­лах. Затем доставляющее устройство проводится к месту стеноза или эзофаго-респираторной фистуле. Параллельно заводится фибробронхоскоп. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, прово­дится расправление стента, при необходимости коррекция его положения.

С 2002 года для стентирования трахеи в нашей клинике использовались саморасправ­ляющиеся стенты Polyflex Stent, Rusch.

На протяжении последних полутора лет мы проводим стентирование стентами M.I.Tech. Одно стентирование стентами M.I.Tech произведено стент-стент ввиду трахеома-ляции длиной - 10,0 см.

Мы не получили ни одного осложнения. Практически все пациенты отмечали дискомфорт после имплантации, который купировался во временном промежутке от суток до 10 дней под действием анальгетиков.

В заключение следует подчеркнуть, что стентирование стенозов пищевода, кардии, трахеи и эзофаго-респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практиче­ской медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения.

Могут применяться новые современные методики улучшающие качество жизни паци­ентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стенти-рование - как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.